24日，福州市人民政府網(wǎng)站發(fā)布《福州市人民政府印發(fā)關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》，明確在2020年底啟動(dòng)實(shí)施長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)、資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

　　試點(diǎn)期間先覆蓋福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收，通過單位和個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助，以及社會(huì)捐助等方式籌資。對(duì)于符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平不低于70%。

　　福州市人民政府印發(fā)關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案的通知

　　各縣（市）區(qū)人民政府、高新區(qū)管委會(huì)，市直各委、辦、局（公司），市屬各高等院校、自貿(mào)區(qū)福州片區(qū)管委會(huì)：

　　為穩(wěn)妥推進(jìn)我市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。

　　福州市人民政府

　　2020年12月21日

　　關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施方案

　　為建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，滿足我市長期失能人員基本護(hù)理保障需求，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神和中央、省、市決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入探索建立符合福州實(shí)際、凸顯福州特色的多層次長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全更公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原則

　　堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)。堅(jiān)持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會(huì)保障制度及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接。

　　（三）工作目標(biāo)

　　根據(jù)國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作部署，2020年底啟動(dòng)實(shí)施長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)、資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。力爭在2023年基本建立適應(yīng)福州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的、滿足群眾多元需求的多層次長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

　　二、基本政策

　　（四）參保對(duì)象和保障范圍

　　試點(diǎn)期間先覆蓋福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。

　　（五）資金籌集方式和標(biāo)準(zhǔn)

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收，通過單位和個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助，以及社會(huì)捐助等方式籌資。

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)基金以當(dāng)期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為0.25%，由用人單位和個(gè)人按照1:1比例分擔(dān)。其中單位繳費(fèi)部分，從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出，不增加單位負(fù)擔(dān)；職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人繳納，職工個(gè)人賬戶有余額的，由其個(gè)人賬戶代扣代繳。靈活就業(yè)人員應(yīng)由單位繳納部分從其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)中劃撥。退休人員以上年度撥付職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)算基數(shù)為長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為0.125%，由個(gè)人賬戶劃撥。

　　福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金接受社會(huì)捐助。市醫(yī)療保障部門根據(jù)福州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段運(yùn)行情況以及基金收支情況，適時(shí)調(diào)整完善長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式、籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。探索長期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

　　（六）待遇支付

　　1.待遇支付條件

　　因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致生活不能自理，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定的失能參保人員，可按規(guī)定享受保障。

　　有關(guān)評(píng)定機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定工作流程的規(guī)定由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　2.支付范圍

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。對(duì)于符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平不低于70%。具體支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　已由工傷保險(xiǎn)基金等社會(huì)保險(xiǎn)基金支付、依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的護(hù)理費(fèi)用，以及法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定不予支付的費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。

　　（七）基金管理

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理參照國家和省、市現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)制度執(zhí)行，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算、專款專用，任何單位和個(gè)人不得挪用。長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)收統(tǒng)支。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善信息披露、內(nèi)部控制、舉報(bào)投訴、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確保基金安全。

　　（八）經(jīng)辦管理

　　在確保基金安全和監(jiān)管有效的前提下，引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳、咨詢服務(wù)、組織失能評(píng)定、費(fèi)用審核、待遇支付、技能培訓(xùn)等經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保障部門綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素，按有關(guān)規(guī)定從長期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例支付，具體辦法在經(jīng)辦協(xié)議中約定。

　　（九）評(píng)估管理

　　市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員鑒定評(píng)估的組織領(lǐng)導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)制定等工作，具體評(píng)估工作委托第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。評(píng)估工作人員和評(píng)估專家經(jīng)所在單位推薦并接受專業(yè)培訓(xùn)，由承辦單位組織遴選，經(jīng)市醫(yī)療保障局同意后納入評(píng)估工作人員庫和評(píng)估專家?guī)旃芾恚从嘘P(guān)規(guī)定開展評(píng)估工作。

　　（十）護(hù)理服務(wù)管理

　　建立健全長期護(hù)理保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，明確保障范圍、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。本市范圍內(nèi)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各類養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)成為福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過審核評(píng)估后，納入?yún)f(xié)議管理。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　（十一）加強(qiáng)監(jiān)管

　　市醫(yī)療保障部門建立完善信息披露、內(nèi)部控制、舉報(bào)投訴等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，防范長期護(hù)理保險(xiǎn)欺詐騙保行為，確保基金安全。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管，適時(shí)引入和完善第三方監(jiān)管機(jī)制。同步建立績效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)的建設(shè)，提升信息化管理水平，推廣失能評(píng)估 APP的使用，通過支付系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)智能監(jiān)控評(píng)估，嚴(yán)格管控風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)要求和政策規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對(duì)基金籌集、鑒定評(píng)估、費(fèi)用支付、定點(diǎn)管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行全流程監(jiān)管，確保失能人員享受到規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。

　　（十二）數(shù)字化管理

　　將長期護(hù)理保險(xiǎn)與“數(shù)字福州”建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革和養(yǎng)老服務(wù)集成改革等融合，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，打造具有福州特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)落地模式，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)，用科技規(guī)范服務(wù)流程，用數(shù)字化升級(jí)傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)，為長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員、長期護(hù)理保險(xiǎn)政府監(jiān)管部門提供智能化、移動(dòng)化的管理工具，實(shí)現(xiàn)參保管理、待遇算法、考核評(píng)價(jià)、基金結(jié)算和服務(wù)行為數(shù)據(jù)匯聚的全程智能化管理。同時(shí)，探索實(shí)現(xiàn)部門間信息共享，逐步建立起長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)信用體系。

　　三、工作要求

　　（十三）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

　　市政府成立福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各有關(guān)單位和各縣（市）區(qū)政府要加強(qiáng)協(xié)作，各司其職，共同推進(jìn)試點(diǎn)工作有序開展。試點(diǎn)期間擬定的有關(guān)實(shí)施辦法等，報(bào)省醫(yī)保局批準(zhǔn)后啟動(dòng)實(shí)施。運(yùn)行中的數(shù)據(jù)、試點(diǎn)情況以及政策調(diào)整或其他重大事項(xiàng)要及時(shí)向省醫(yī)保局、省財(cái)政廳報(bào)告。

　　（十四）加強(qiáng)部門協(xié)作

　　醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市長期護(hù)理保險(xiǎn)的組織實(shí)施，研究制定長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法及相關(guān)配套文件。嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、失能評(píng)定、費(fèi)用支付等各環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，做好對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的監(jiān)測，確保長期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全可持續(xù)。

　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督工作，并負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)費(fèi)用的預(yù)算安排。

　　民政部門負(fù)責(zé)對(duì)提供長期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)資源，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與民政救助等社會(huì)福利制度的有效銜接。

　　衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)提供長期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具有醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)許可，并給予醫(yī)療護(hù)理服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

　　人社部門負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)提供工傷人員的信息資料。

　　殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與殘疾人保障制度銜接工作。

　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)根據(jù)市醫(yī)療保障部門提供的數(shù)據(jù)做好長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)代征工作。

　　各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作，并配合做好長期護(hù)理保險(xiǎn)制度具體實(shí)施的其他相關(guān)工作。

　　（十五）違法責(zé)任

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及參保人員等違反法律法規(guī)、長期護(hù)理保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》以及長期護(hù)理保險(xiǎn)政策、協(xié)議等相關(guān)規(guī)定（約定）處理。

　　（十六）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

　　市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的重大意義，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期；及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，積極宣傳推廣各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，努力營造長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的良好氛圍，確保制度試點(diǎn)各項(xiàng)工作平穩(wěn)推進(jìn)。

　　四、其他事項(xiàng)

　　（十七）解釋機(jī)關(guān)

　　本方案實(shí)施過程中的具體問題由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　（十八）施行時(shí)間

　　本實(shí)施方案自頒布之日起施行，有效期2年。在施行過程中，國家、省對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門按照最新文件精神執(zhí)行。